XXXV. česká urogynekologie

Způsob úhrady

hradím sám/hradí pracoviště

hradí farmaceutická firma

Mám evidenční číslo lékaře

Ano

Ne

Jak zjistím své evidenční číslo?
V případě nezadání evidenčního čísla nebudou kredity z odborné akce dotyčnému nahrány u ČLK.

Evidenční číslo

Tituly před jménem

Jméno

Příjmení

Tituly za jménem

Pracoviště

Telefonní číslo

E-mail

Kategorie

Poznámka

- Název společnosti
- Kontakt na reprezentanta společnosti
- Služby, které budou hrazeny

oběd 9. prosince

Oběd 10. prosince

Společná večeře 9. prosince v Art Restaurant Mánes

Mám zájem o ubytování

Ano

Ne

Typ plátce

IČO

V případě, že potřebujete doklad s hlavičkou firmy (nemocnice), prosíme o vyplnění IČO, následně se informace automaticky načtou ze systému ARES.

DIČ

Společnost / Osoba

Ulice

Město

PSČ

Země